Formulir معهد كورندام. Pendaftaran Murid Baru 2014/2015 SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL

Transkripsi

1 Formulir Pendaftaran Murid Baru 2014/2015 SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL معهد كورندام للرتبية اإلسالمي ة الوسطي ة Jalan Pesantren Blok A No Kampung Tua Belian - Kel. Belian Kec. Batam Kota Telp : # smpgurindam@gmail.com

2 Form.1 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI / SANTRIWATI BARU PONPES AL BADARIYYAH SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL - BATAM TAHUN AJARAN 2014/2015 Nomor : السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali *) dari: Nama Lengkap Calon Murid : Tempat / Tanggal Lahir : Sekolah Asal : Alamat Rumah : Telp Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL untuk dapat menerima anak kandung/asuh/angkat *) kami menjadi murid kelas... SMP Gurindam Boarding School. Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut: Data calon murid dan orang tua/wali murid Fotokopi rapot kelas 4 s.d kelas 6 semester terakhir masing-masing 1 lembar Fotokopi Akte Kelahiran Pas foto hitam putih ukuran 2x3 dan 3x4, masing-masing 2 lembar. Fotokopi Ijazah & STTB yang dilegalisir 4 lembar Fotokopi daftar nilai yang dilegalisir 2 lembar Demikian permohonan ini, atas perhatian kepala sekolah kami ucapkan terima kasih. والسالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته..., Orang tua/wali* calon murid Nama Jelas

3 DATA CALON MURID DAN ORANG TUA/WALI MURID A. KETERANGAN CALON MURID (harap diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama a. Lengkap :... b. Panggilan : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : 4. Jumlah Saudara: a. Kandung :... orang b. Tiri :... orang c. Angkat :... orang 5. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga: Keadaan Jasmani a. Berat badan :... Kg b. Tinggi badan :... Cm c. Gol darah : a / b / ab / o *) d. Kelainan jasmani / fisik :... e. Penyakit yang pernah diderita :... f. Penyakit yang sedang diderita : Alamat Lengkap : Telp Asal Sekolah : Kondisi belajar di tempat tinggal: a. memiliki kamar belajar sendiri : ya/tidak*) b. memiliki meja belajar : ya/tidak*) c. memiliki komputer sendiri : ya/tidak*) d. belajar didampingi oleh :... B. DATA PRESTASI CALON MURID Laki-laki Perempuan 1. Prestasi yang pernah diraih Di sekolah :... Di luar sekolah :... Mendapat beasiswa : pernah/belum *) Kalau pernah dari :... Sebesar : Rp.../ bulan 2. Bakat Khusus yang menonjol : Olah Raga :... Kemasyarakatan /Organisasi :... Kerajinan Tangan/Seni : Aktivitas Keagamaan a. Aktif dalam kegiatan islami :... b. Membaca buku-buku Islam :... c. Ibadah haji / umroh : belum / pernah*) d. Hafal Qur an :... Juz e. Kebiasaan sehari di rumah : Sholat Fardhu Selalu Kadang-kadang Tdk pernah Sholat Dhuha Sering Kadang-kadang Tdk pernah Sholat Tahajud Sering Kadang-kadang Tdk pernah Puasa Sunnah Sering Kadang-kadang Tdk pernah Amalan Sunnah lainnya :..

4 DATA CALON ORANG TUA/WALI MURID*) No. Data Ayah/Wali *) Ibu 1 Nama Lengkap 2 Tempat/tanggal lahir 3 Pendidikan terakhir 4 Alamat Rumah/ Telp 5 6 HP 7 Pekerjaan sekarang 8 Penghasilan Rp. /bulan Rp. /bulan Alamat tempat bekerja (lengkap dan jelas nama perusahaan ) Jarak rumah tinggal dengan tempat kerja Asal Daerah (suku bangsa) Kira-kira...Km Kira-kira...Km 12 Bahasa sehari-hari 13 Kemampuan membaca Al Qur an Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*) Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*) 14 Pernah Haji/Umroh Aktivitas organisasi Islam / Majelis Ta lim / Mesjid Buku / Majalah / Surat kabar / Tabloid Islam yang dibaca *) Coret yang Tidak Perlu

5 C. KETERANGAN TAMBAHAN 1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih SMP Gurindam Boarding School? 2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMP Gurindam Boarding School?..., Orang tua /Wali *) Calon Murid SMP Gurindam Boarding School Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu

6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/wali*) calon Murid: Nama Calon Murid Nomor Tes : : Dengan ini menyatakan : Kami akan menerima dengan ikhlas (tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan) mengenai keputusan hasil seleksi Penerimaan Murid Baru SMP Gurindam Boarding School - Batam Tahun Ajaran 2014/2015 Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal...., Orang tua/wali Calon Murid SMP Gurindam Boarding School... Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu